A hemorragia vaginal na infância, após os primeiros 10 dias de vida e até à puberdade, é sempre um achado anormal e deve ser investigado. Vamos discorrer sobre as causas mais comuns de sangramento vaginal em crianças:
Trauma
A maioria das hemorragias vaginais causadas por traumas são acidentais sendo as quedas ao andar de bicicleta, cair do balanço ou grades da cama, etc. Geralmente as feridas são contusas com hematomas pequenos ou lacerações superficiais ao nível da parte anterior da vulva. Raramente os acidentes ocorrem com objetos cortantes ou afiados, causando lacerações vulvovaginais importantes, perfuração retal ou peritoneal. Caso haja lesão ao nível da comissura posterior ou no hímen é consistente com trauma penetrante e deve ser investigado um possível abuso sexual.
Vulvovaginites
Esta é uma das principais causas de hemorragia vaginal na infância e normalmente surge devido ao corrimento vaginal. Como os tecidos da área são facilmente friáveis, apenas a inflamação associada à vaginite pode causar hemorragia, principalmente se associada à fricção na roupa ou ao ato de coçar devido ao prurido. As vaginites infecciosas causadas por Streptococus pyogenes e Shigella são as que estão frequentemente associadas a perda hemática vaginal e quase sempre estão associadas a infeção perineal e vulvite. Outra causa de sangramento vaginal é a vulvovaginite inespecífica, especialmente se os sintomas estiverem presentes há mais de um mês.
Corpo estranho vaginal
Criança com corrimento vaginal crônico de cheiro intenso ou fétido ou com hemorragia que não cessou com antibióticos, deve-se suspeitar da presença de um corpo estranho na vagina. Os objetos mais frequentemente encontrados são pedaços de papel higiênico. Outros comuns são os brinquedos pequenos, grampos de cabelo e clips. Nestes casos pode ocorrer também inflamação vulvar e perineal associadas pela irritação causada pelo corrimento abundante.
Dermatoses
-Líquen escleroso
É uma dermatose inflamatória crônica benigna de etiologia desconhecida que, em 7 a 15% dos casos afeta crianças na pré-puberdade. As lesões são branco-eritematosas, opacas, nacaradas, localizadas na face interna dos grandes lábios e vestíbulo vulvar, podendo estender-se para o períneo e região perianal, adquirindo aspecto típico de “oito”. A pele nesta zona é frágil e facilmente traumatizada com atividades diárias normais como limpeza com papel higiénico ou fricção pela roupa. Como os sintomas mais frequentes são prurido e irritação local podem existir lesões de coceira com sangramento vaginal. A pele inflamada e escoriada pode causar dor e ardor na micção e defecação, de modo que algumas crianças podem apresentar também disúria e obstipação.
-Eczema atópico
É uma inflamação crônica e pruriginosa que causa lesões vermelhas, exsudativas e crostosas dispersas pelo corpo e que pode também afetar a vulva. Em alguns casos existe história pessoal ou familiar de asma ou outras alergias. Outro sintoma é a coceira intensa que provoca sangramento vaginal com o ato de coçar e pela fricção na roupa.
Prolapso uretral
Protusão da porção distal da uretra através do meato uretral externo que pode ser parcial ou completa. Afeta crianças dos 2 aos 10 anos sendo mais frequente na raça negra. A etiologia é desconhecida e em alguns casos o tecido prolapsado aparece após aumento da pressão intra-abdominal como choro, tosse, espirro, etc. A principais queixas são: desconforto vulvar, disúria, dificuldade em urinar e sangramento. Ao exame físico aparece como uma massa anelar avermelhada ou arroxeada entre os grandes lábios com o meato uretral no meio, e que pode mesmo ocupar a abertura vaginal, o que torna o diagnóstico muitas difícil.
Tumores genitais
O rabdomiossarcoma, principalmente na variante botrioide é o tumor vaginal maligno mais frequentemente associado ao sangramento vaginal. É o tumor genital maligno mais frequente na infância, com grande incidência entre os 2 e os 5 anos, que geralmente pode envolver a vagina, cérvix, útero, bexiga e uretra. Geralmente se manifesta através de hemorragia vaginal com eliminação de fragmentos tecidual. O papiloma mülleriano vaginal é uma neoplasia benigna rara que também causa hemorragia vaginal e apresenta uma massa polipoide exofítica semelhante ao rabdomiossarcoma.
Hemangiomas e malformações arteriovenosas vaginais
São também causas mais raras de hemorragia vaginal.
Condilomas genitais
São lesões causadas pelo papilomavirus humano (HPV), de coloração rosada ou cor da pele e que podem ter o aspeto de verruga ou de pápula séssil e de superfície lisa. As lesões que mais frequentemente sangram são as localizadas na abertura vaginal. A transmissão do vírus é na maioria dos casos, vertical durante o parto vaginal em crianças de até 3 anos, mas também pode ocorrer via auto-inoculação por verrugas comuns em outros locais, ou por contatos não sexuais ou sexuais. Quando presentes em crianças maiores deve-se considerar a hipótese de abuso sexual.
Puberdade precoce
Geralmente ocorre nos casos em que a criança apresenta hemorragia vaginal associada a um hímen estrogenizado. Pode ser dividida em central e periférica. Na primeira existe uma maturação prematura do eixo hipotálamo-hipofisário, com o surgimento prematuro de sinais da puberdade (desenvolvimento mamário, aparecimento dos pelos púbicos e a menarca). Em 80% dos casos é idiopática, mas também pode ser causada por lesões do sistema nervoso central. Na puberdade precoce periférica a produção de esteroides sexuais não ocorre pelas gonadotrofinas. Dentre suas causas, destacam-se tumores ovarianos e fontes exógenas. Neste caso normalmente existem desvios relativamente à normal sequência da puberdade.
Hipotiroidismo
Pode ocorrer menstruação prematura associada a atraso de crescimento, telarca prematura (crescimento das mamas), galactorreia (produção de leite nas mamas de meninas que não estão amamentando) ou cistos nos ovários.
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